如何正确处理伤口?

知乎日报
02月07 00:00
元宿six,医学干货|病房故事|护肤成分|健康方式

磕磕碰碰,受伤难免,看到这个问题,我正好想起最近有个朋友大半夜急匆匆电话我,说她处理文件时被锋利的纸张割伤,伤口位置比较显眼,应该怎么办比较好?

朋友这种属于特殊情况,本来如果只是很浅的割伤,(如长度小于 5 厘米,没有严重污染且不位于下肢的简单撕裂感染风险很小),出血不多,用生理盐水冲洗伤口周围然后用碘伏消毒包扎即可,小的伤口可用创可贴,稍微大的可以用干净的无菌纱布,待伤口自然结痂。平时注意清洁干燥即可[1]

然而,当时朋友拍来的照片显示,虽然边缘整齐但伤口深度不浅,位置又处于外人视觉中心(额头),像她这么注重外貌的小白领肯定是接受不了一条显眼的疤痕横着,于是我还是建议她立刻去附近医院急诊看看,如果对缝合不满意可事后尽快(最好 12 小时之内)再去找美容外科精细化操作。

因为当伤口位于重要部位,尤其是对于青少年或者对美观要求比较高的人群,快愈合和少留疤往往大家都想要,但修复方法各个医院由于医生技术和耗材库存有所不同,即使目前常见的美容缝合项目在急诊也不一定能碰到,毕竟急诊以治病救人为主,抢的是时间,此外在临床工作中医生在面对每一例份口,也没有绝对唯一的方法,选择修复方式主要取决于自身伤口条件,如受损皮肤的层次结构、部位、皮缘外翻的程度等,综合考虑选取最为合适的缝合方法以实现伤口最佳愈合效果。

清创缝合术是每个医院乃至诊所的基本技能。因此进医院后调整心态,通常你会经历从创面止血到清洗和清创最后伤口闭合,这些目的在于避免创面直接暴露于外界环境,维持切口张力,最终起到促进组织愈合的作用。

不过也要知道一点,不是所有的伤口去了医院之后都能马上给你缝合关闭的,需要再次强调的是还是得根据创面和自身情况不同,缝合时机可以分为一期缝合、二期缝合和延迟一期缝合。

创面缝合时机[2]

1.先说说条件最好的一期缝合

  • 由清洁利器导致的伤口:在损伤后 12-18 小时内任何时间均可进行缝合;
  • 伤口血供丰富:像面部和头皮这种血供丰富的部位,这个时间可以放宽至损伤后 24 小时。

2.需要一段时间后才能缝合的二期缝合

  • 受伤后延迟很长时间才就诊(如>24 小时)
  • 不能充分冲洗的深部戳伤或刺伤
  • 污染的伤口
  • 存在脓腔
  • 不影响美观的动物咬伤

3.三期缝合,即需要更久时间并且可能需要额外清创,修整过多的肉芽组织的延迟一期缝合

对于错过一期缝合安全期的无并发症伤口,应考虑延迟一期缝合,这是指在初始伤口清洗和清创后,至少等待 4-5 日再进行伤口缝合。伤口缝合时,可能需要额外清创,并将过多的肉芽组织修整至与伤口缘平齐。

  • 受伤超过 24 小时的伤口,且清洗、清创或去污染不充分
  • 受伤超过 24 小时的伤口,且有以下情况:高龄、糖尿病、肾功能障碍、营养不良、吸烟、肥胖和长期使用类固醇激素
  • 动物或人咬伤:这类伤口很可能带有大量细菌,而且伴有复杂的软组织损伤(即挤压、撕脱和多个穿孔)

常见的缝合方式

评估好伤口后,还是走到缝合这步了。根据下图所示,由于进针出针的部位和方式不同,可以分为皮肤间断缝合、皮下间断缝合,连续锁边缝合、垂直褥式缝合等,医生会根据要缝合部位的特点以及需要达到的效果综合判定,选择最适合的缝合方式,开头提到的美容缝合其实也在这类。

两种常见的缝合区别是什么呢?

通常外科缝合的基本目的都是使创缘相对闭合,从而消灭死腔,促进伤口的早期愈合。在患者愈合能力正常的前提下,预后是否完善,主要取决于缝合方法和操作技术,如果按手法可以单纯间断缝合、连续缝合等,网上有很多这类资料,这些主要面向业内人士总结,对于大众来说,更适合从急诊缝合和美容缝合上了解二者的差别,以便作出后期的评估与管理。

❶目的不同

传统的急诊清创大多是急诊科,由于急诊时多数紧急情况,工作量大,其目的是止血,封闭创面等紧急处理,而急诊美容缝合多选择在整形美容科,目的是尽量减少伤后的瘢痕(不是一定没有),尽量美观。

❷环境条件不同

急诊科的清创多在换药室或抢救室,环境条件肯定比不上手术室,所以手术会尽量缩短时间,因而操作相对简单,边距及针距更宽,伤口对合欠佳,伤口愈合后更容易留下疤痕,包括两边的针眼疤痕,即常见的蜈蚣虫样瘢痕,为后期修复带来不必要的麻烦:

急诊美容缝合多选在消毒严格的手术室,手术操作轻柔、仔细,术中会修剪不规则创缘和坏死的组织,进行彻底止血,应用美容缝合技术,用小针、细线进行逐层减张缝合(一般为 5-0、6-0 尼龙线),皮肤用 6-0 或者 7-0 尼龙线进行间断缝合。

❸张力处理上的不同

对于较大的软组织缺损在传统的急诊科一般进行强行拉拢缝合,很少考虑器官因牵拉变形的问题,而美容缝合技术,在面对较大的软组织缺损,会对伤口两侧正常皮肤进行皮下游离,然后进行皮下减张缝合,如果缝合会引起局部器官的牵拉变形,则会选择局部皮瓣或全厚皮片进行修复,既考虑到局部创面的美观,又考虑到五官的解剖和功能复位。[3]

当然,谈到美容缝合,必定也会联想到很细的美容线,确实目前材料工艺的进步使得缝合使用的缝线也有了更多的选择,对于缝线大家可以理解为非吸收线与可吸收线,也就是说有些缝合伤口是需要拆线的(非吸收线),而有些则不必拆线(可吸收线),如图,以下是缝线的类型。

除了缝线还有像缝针的不同,这些都要根据具体情况而改变,以上只是挑了大众可能想了解的内容。总之缝合是保证手术切口愈合良好的一个最基本条件,过去一个完美的缝皮技术,不仅让医生成就感高,患者体验感也较好,但现在人们的要求也变高了,不仅不想留针眼,还希望能通过不缝合的方式来使得创面愈合,所以一些更优秀的创面愈合修复方法便应运而生了,以上只是概述。为了提高缝合的效率和效果,其实还有很多新的辅助方法应运而生,如以下。

这些辅助方法正在大众眼里变得常见皮钉(皮肤缝合器),又称皮肤吻合器

皮钉,也称为皮肤吻合器,很自然就能联想到“订书机”,外观、工作原理和使用方法也很像。这种方式便利高效,适合处理突发公共事件带来的大量急性创伤患者,常应用于腹部手术或神经外科手术的皮肤缝合[4],很少用于面颈部,也不能用于边缘不整齐、太深、面积太大的伤口。

优势:皮肤缝合器结构小巧,缝合钉材料通常为钛合金,金属稳定性好,不易变形,同时具有良好的生物相容性,因此减少炎症反应的产生。相较于普通一针一线的缝合,由于它操作简单、缝合速度快,可以对抗更大的皮肤张力,因此特别适合一些创面较大较长,传统缝合需要时间很长的情况。

劣势:其价格较传统缝合方式高,也需要专门的拆钉器具;由于钉皮机的操作空间有限,不适合精细的美容修复,一般要求边缘整齐的伤口;U 型钉也会多少影响各种影像学检查等。

图源网络。专门的拆钉器具,保持向上提力的同时,按压拆钉器把手,U 型钉即从中线上向外折弯,很容易取下

注意事项(包括但不限于以下)

  • 如果皮肤切缘距离内部重要组织小于 5mm,则不能使用;
  • 皮肤缝合器(皮订)止血效果较差,在使用前应彻底止血,必要时先皮下缝合止血,再使用皮订。

皮肤减张器

皮肤张力是导致瘢痕形成关键因素之一,传统缝线与皮钉这两种创面愈合方式其实都是创伤性的缝合,而减张缝合贴、减张布等减张器则属于无创伤性缝合的一种,是常见的辅助手段,使用场景主要有以下几点:

  • 一般联合缝合针使用,以此减少切口张力,如腹、胸、背、四肢张力较大且比较表面平坦的部位,以有效控制张力过大引起的瘢痕,如果伤口较小,一般没必要;
  • 单独使用:在张力较小并且美观要求较大的条件下单独使用,比如面部裂伤,尤其是一些年纪尚小的患儿,在接受传统缝合治疗时哭闹不止,配合度不高,顺应性差,而减张缝合贴可以提高患儿舒适度,减轻其疼痛感,便于治疗和护理工作顺利开展[5]。此外,临床上也用于对于帮助拆线后局部愈合不良的创面进行闭合。

注意事项:减张缝合贴不可重复使用,需要根据实际情况进行更换,粘性不足时需要及时更换,否则不能达到理想的减张效果。

粘合剂粘合法(医用胶)

这也是临床常用的处理外科伤口的方式,也属于无创伤缝合,原材料主要有以下几种:

其实医用胶最常见的是 a- 氰基丙烯酸正丁酯,由于在医疗环境下使用,所以辅料会更加注重降低生物毒性,避免炎症反应。其优势明显,不仅避免缝合对伤口的穿刺,不需拆线,还有一定的减张与隔离外界污染及防水的作用,但是并非所有的伤口都适合,如慢性创面如感染、化脓的伤口是不能直接使用医用胶水的,胶水使用应是没有渗液才可以。

  1. 创面紧密镶嵌,从而粘接闭合创面:它能够在不外加引发剂的条件下,瞬间发生阴离子聚合反应。生物体组织上存在微量的弱碱性物质如组织液、水或血液等,能迅速引发 a- 基丙烯酸酯类单体发生阴离子聚合,固化成膜。该胶膜与。
  2. 有效止血:胶膜的存在可阻止血液通过,封闭创面断裂小血管,达到有效止血作用。 因此目前已广泛应用于治疗食管胃静脉曲张破裂出血[6]

这些不常见,但却很重要的专业技术激光粘合法

光化学粘合的原理是在激光照射下,光敏剂的分子结构发生改变,释放出电子,这些电子跨越到相邻的胶原分子周边,促使胶原蛋白交联(分子链通过共价化学键彼此联结)使得创口两侧皮肤的胶原纤维交织在一起。由于人体所有的皮肤、器官、神经里都存在胶原纤维,因此理论上,人体的很多地方都能借助“光化学粘合”实现“交联”,这种方法已在动物实验中已得到有效验证[7]

虽然激光粘合技术能显著减少针线缝合造成的血管再狭窄及神经通路阻断现象,但是目前未深入人体试验阶段,尚有许多待评估的地方,如以现有的评估来看该方式只能在光线可以穿透的深度起效,无法完全代替皮下组织缝合;对于暗的或不透明的人体组织比如骨头等,也无法粘合。

植皮:

当创面过大,原本的创面条件太差,无法自行关闭的情况,这种时候就得考虑植皮。皮肤移植可预防液体和电解质丢失、减少细菌负荷及感染。中厚皮片和全厚皮片是最基础的植皮材料,是从患者自身供皮部位取得并移植到同伤口部位的皮肤[8]

别忘做好伤口管理

当然,不是缝合后就结束了,缝合只是手段,愈合才是目的,有时伤口还要更换敷料,所以缝合后还需要注意:

  1. 避免辛辣饮食
  2. 减少剧烈运动,避免用力过猛导致缝线绷断伤口崩开
  3. 谨遵医嘱定期换药
  4. 拆线后 48h 内伤口避免沾水,如不小心沾水之后及时消毒吹干
  5. 拆线后 5 天可以开始外用抗瘢痕药物,,对于瘢痕明显或者要求较高的患者,后期可以配合激光、药物、手术等多种方式,术后半年尽量避免长时间日晒,以免加重色素沉着。